Modulo iscrizione Albo Cinture Nere

 

Cognome
Nome
Luogo di nascita
Provincia
Data di Nascita GG/MM/AAAA
Arte marziale se non presente
Anno inizio pratica
Grado attuale   Anno decorrenza
Sigla federazione

Sigla Ente di Promozione

Tessera federale n°
Societā  
Indirizzo
Cittā
CAP   Provincia
Altre arti marziali praticate   se non presente
Note (risultati agonistici)

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Indirizzo  
Cittā
Cap   Provincia
Telefono
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